Demande relecture d'examen radiologique

Informations prescripteur

Nom & Prénom (obligatoire)

Adresse

Code Postal

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Fax

Informations examens

Date de rendez-vous souhaitée (obligatoire)

Date (jj/mm/aaaa)

Informations complémentaires

Informations patient

Sexe (obligatoire)

Homme

Femme

Nom de naissance (obligatoire)

Prénom de naissance (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)(jj/mm/aaaa)

Nom usuel

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Téléphone 2

Indication de la demande (obligatoire)

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Vous pouvez joindre le secrétariat de Radiologie du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00 (hors jours feriés) par téléphone au 04 73 27 81 88

Vous pouvez aussi envoyer un mail à l'adresse secretariat.radiologieclermont.unicancerfr

Dernière mise à jour : 06 février 2026