Professionnel de santé

Informations prescripteur

Nom & Prénom (obligatoire)

Adresse

Code Postal (obligatoire)

Ville

Téléphone (obligatoire)

Fax

Information examen

Type d'examen (obligatoire)

Date de rendez-vous souhaitée (obligatoire)

Date (jj/mm/aaaa)

Identité du patient

Sexe (obligatoire)

Homme

Femme

Nom de naissance (obligatoire)

Prénom de naissance (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)(jj/mm/aaaa)

Nom usuel

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Téléphone 2

Indication de la demande (obligatoire)

Fonction rénale (obligatoire)

Risque de grossesse / PMA en cours (obligatoire)

Oui

Non

Antiagrégant plaquettaire (obligatoire)

Oui

Non

Préciser nom et posologie (obligatoire)

Anticoagulant (obligatoire)

Oui

Non

Préciser nom et posologie (obligatoire)

Ajouter vos documents (CR antérieurs, CR de RCP, courriers)

Téléchargement des images médicales

Après validation de votre formulaire, veuillez cliquer sur le lien suivant https://webupload.acetiam.eu/upload/centrejeanperrin/fr/afin de nous envoyer les imageries antérieures.

Le chargement des images est indispensable au traitement de votre demande. En l'absence d'images, la demande ne sera pas traitée.

Merci de nous contacter en cas de difficultés techniques.

Ne remplissez pas ce champ!

Dernière mise à jour : 28 janvier 2026